診療情報提供書兼紹介状のダウンロード

下記より、当院の「診療情報提供書兼紹介状」のダウンロードを行うことができます。

  1. ダウンロード : 診療情報提供書兼紹介状(EXCEL/6.19KB)
  2. ダウンロード : 診療情報提供書兼紹介状(PDF/65.7KB)
◆問い合わせ先:歯科医療連携・交流室◆
室長 江口早苗
担当 坂本雅一
TEL 096-343-0377
FAX 0120-548-633
E-mail itohkoryu@itoh-dh.or.jp

<ご利用につきまして>

① ご記入頂いた用紙を当院へFAX後、お手元に控えて頂くとともに、コピー1枚を患者様にお渡しください。

② 患者様には、コピーされた診療情報提供書(1枚)を当院受付へ提出されます様ご指示をお願い致します。


CT検査依頼書のダウンロード

下記より、当院の「CT検査依頼書」のダウンロードを行うことができます。

  1. ダウンロード : CT検査依頼書(EXCEL/25.5KB)
  2. ダウンロード : CT検査依頼書(PDF/67.1KB)
◆問合せ先:画像診断部◆
TEL 096-343-0377
FAX 096-341-1130

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