診療情報提供書兼紹介状のダウンロード(一般外来、訪問)
下記より、当院の「診療情報提供書兼紹介状」のダウンロードを行うことができます。
一般外来用
【 (一般外来用)ダウンロード : 診療情報提供書兼紹介状(EXCEL/16KB) 】
【 (一般外来用)ダウンロード : 診療情報提供書兼紹介状(PDF/68KB) 】
訪問診療用
【 (訪問診療用)ダウンロード : 診療情報提供書兼紹介状(EXCEL/20KB) 】
【 (訪問診療用)ダウンロード : 診療情報提供書兼紹介状(PDF/116KB) 】
問い合わせ先
TEL:096-343-0377
FAX:0120-548-633
<ご利用につきまして>
- ご記入頂いた用紙を当院へFAX後、お手元に控えて頂くとともに、コピー1枚を患者様にお渡しください。
- 患者様には、コピーされた診療情報提供書(1枚)を当院受付へ提出されます様ご指示をお願い致します。
CT検査依頼書のダウンロード
下記より、当院の「CT検査依頼書」のダウンロードを行うことができます。
【 ダウンロード : CT検査依頼書(EXCEL/28KB) 】
【 ダウンロード : CT検査依頼書(PDF/123KB) 】
問い合わせ先:画像診断部
TEL:096-343-0377
FAX:0120-548-633