診療情報提供書兼紹介状のダウンロード

下記より、当院の「診療情報提供書兼紹介状」のダウンロードを行うことができます。

  1. ダウンロード : 診療情報提供書兼紹介状(EXCEL/6.19KB)
  2. ダウンロード : 診療情報提供書兼紹介状(PDF/65.7KB)
◆問合せ先 歯科医療連携・交流室◆
室長 江口早苗
TEL 096-343-0377
FAX 0120-548-633
E-mail itohkoryu@itoh-dh.or.jp
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ご利用につきまして

1 記入頂いた用紙を当院へFAX後、お手元に控えて頂くとともに、コピー1枚を
患者様に持参させて下さいます様お願い致します。

2 患者様には交付された診療情報提供書(1枚)を当院受付へ提出されます様
ご指示をお願い致します。

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